Tipos de Beta- Talasemias

Β-talasemia menor

La β-talasemia menor es consecuencia de mutaciones heterocigotas que afectan la síntesis de la beta-globina. Por lo general se presenta como una anemia hemolítica leve, asintomática. Un gen beta esta afectado por una mutación que disminuye o anula su función, en tanto que el otro gen beta es normal. La sangre periférica muestra valores de Hb entre 10 y 13 g/dL y el recuento de eritrocitos es normal o algo elevado. La anemia es microcitica o hipocromica y el paciente suele presentar algún grado de poiquilocitosis, incluso células en diana y eliptocitos. La medula ósea revela hiperplasia eritroide leve a moderada, con ligera eritropoyesis ineficaz. En un porcentaje pequeño de pacientes hay hepatomegalia y esplenomegalia. Los síndromes de β-talasemia más frecuentes característicos tienen un nivel alto de HbA, que puede variar del 3,5 al 8,0%. Los niveles de HbF por lo general varían del 1al 5%. Hay variantes menos frecuentes del rasgo de β-talasemia; una tiene un nivel de Hba elevado,  como se describió recién, pero con HbF entre el 5 y el 20%. También se pueden encontrar otras variantes.

β-talasemia mayor

La β-talasemia mayor se caracteriza por una anemia grave que se detecta en la primera infancia, cuando tiene lugar el cambio gamma a beta. El diagnostico de los pacientes con β-talasemia grave suele establecerse entre los 6 meses y 2 años de edad. Cuando el niño madura, sino se trata con hipertransfusión, aparece hepatoesplenomegalia progresiva junto con ictericia y cambio óseo marcado debido al agrandamiento de la cavidad medular causado por la hiperplasia eritroide exagerada. Los huesos largos pueden debilitarse por la expansión de la médula ósea y sufrir fracturas patólógicas. Como resultado, se ve facies típica, con prominecia de la frente, los pómulos y el maxilar superior. El creciemiento físico y el desarrolo están retardados.

Facies típica de un niño con beta talasemia mayor homocigota no tratada

Los niveles de hemoglobina son muy bajos, de 3 o 4 g/dL. Los eritrocitos son muy hipocromicos, con poiquilocitosis extrema, células en diana, diacrocitos y eliptocitos. Se ven fragmentos de eritrocitos y microesferocitos, como consecuencia directa de la síntesis desequilibrada de cadenas de globina. En el extendido de sangre se encuentran eritrocitos punteados y abundantes  eritrocitos nucleados. Los valores de VCM están entre 50 y 60 fL. Un hallazgo característico es la presencia de eritrocitos agrandados y muy delgados, que a menudo esta arrugados y plegados, y contienen grumos de hemoglobina. El recuento de reticulocitosis es del 1 al 8%, lo que es bajo en relación con el grado de hiperplasia eritroide y de hemolisis. Esta reticulocitosis inadecuada puede explicarse por la destrucción. El exceso de cadenas alfa que no tiene  cadenas alfa complementarias forma inclusiones insolubles que afectan la membrana celular y cambian el medio iónico interno, lo que contribuye con la muerte intramedular de los precursores eritrocitarios (eritropoyesis ineficaz).

La electroforesis muestra que la mayor parte de la hemoglobina presente es HbF, con una HbA algo aumentada. Por la técnica de elución acida se demuestra que la HbF esta distribuida de manera heterogénea entre los eritrocitos. La Hba puede estar ausente o disminuida, según el genotipo preciso, que determina si no se produce nada o solo esta presente si hay un gen β. La medula ósea muestra hiperplasia eritroide marcada, con una proporción eritroide: mieloide de alrededor de 20:1. En el momento de la presentación, le hierro sérico presenta una elevación notable, pero la TIBC esta normal a ligeramente aumentada. La saturación de la transferrina es del 80% o más. Los niveles de ferritina sérica suelen estar elevados.

Las transfusiones son necesarias para prevenir la muerte temprano y en algunos países por lo general se comienza en el primer año de vida.  Desde 1975 la práctica es administrar transfusiones regulares para prevenir la anemia y las alteraciones óseas. El nivel hemoglobina por lo general se mantiene entre 9.5 y 11,5 g/dL. Estos regímenes de transfusión se denominan hipertransfusión y se usan para corregir la anemia e inhibir la eritropoyesis. Los patrones de crecimiento se normalizan y la eritropoyesis excesiva se inhibe de manera eficaz, aunque en forma parcial, a medida que el número de reticulocitos y eritrocitos disminuye. No hay agrandamiento del hígado y el bazo (hepatoesplenomegalia). A medida que los niños reciben trasfusiones se produce una sobrecarga de hierro y hemodiderosis trasfusional, que genera toxicidad en los órganos parenquimatosos, que es la causa principal de morbilidad por la talasemia mayor. La hemosiderosis cardiaca puede ser fatal para una paciente talasemico que recibe transfusiones durante la adolescencia por lo que esta indicada la quelación de hierro.

No hay manera de inducir la excreción fisiológica importante hierro, excepto con un fármaco quelante, la desferrioxamina. Los resultados son muy alentadores en niños que inician el tratamiento de quelación antes de los 4 años. La cardiopatía puede evitarse y la expectativa de vida puede llegar a hasta la cuarta década.

El transplante de medula ósea aporto resultados en la talasemia mayor. El porcentaje promedio se supervivencia sin complicaciones esta cerca del 75% en todos los estudios. Los  pacientes con buena quelación, sin hepatomegalia o sin fibrosis portal tiene la tasa de éxito más elevada. Los fármacos que producen la “activación” del gen gamma de forma que los eritrocitos del paciente contengan niveles más altos de HbF, se probaron sin grandes resultados. En el futuro, puede ser posible el reemplazo de genes.

Referencia
Rodak, F.Bernadete, 2009, Hematología, Fundamentos y aplicaciones clínicas, segunda edición, Editorial Medica Panamericana, Capitulo 25, pág. 355-357.